mercoledì 5 gennaio 2011

violenza o disturbo post traumatico




















Il disturbo post-traumatico da stress (DPTS) (o Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) è l'insieme delle forti sofferenze psicologiche che conseguono ad un evento traumatico, catastrofico o violento. La diagnosi di PTSD necessita che i sintomi siano sempre conseguenza di un evento critico, ma l'aver vissuto un'esperienza critica di per sè non genera automaticamente un disturbo post-traumatico (la prevalenza lifetime nella popolazione generale è infatti di circa il 6,8%, con una variabilità dovuta al tipo di evento, al significato soggettivo che esso assume, ed al diverso equilibrio dei fattori psicosociali di tipo protettivo o di rischio).
È denominato anche nevrosi da guerra, proprio perché inizialmente riscontrato in soldati coinvolti in pesanti combattimenti o in situazioni belliche di particolare drammaticità (con nomi e sottotipi diversi: Combat Stress Reactions, Battle Fatigue, Shell Shocks, etc.).
Storia della classificazione nosografica
Anche se la descrizione delle classiche sintomatologie post-traumatiche è reperibile anche in testi molto antichi (dall'Epopea di Gilgamesh e dall'Iliade in poi), lo studio delle sindromi post-traumatiche strutturate iniziò ad articolarsi compiutamente durante la Prima guerra mondiale (anche se le prime osservazioni cliniche strutturate di merito risalgono alla Guerra civile americana ed alla Guerra Russo-Giapponese), ad opera degli psichiatri militari dei diversi schieramenti. Dopo le iniziali difficoltà di classificazione nosografica, sia gli psichiatri di scuola "classica" (come i francesi Lhermitte e Roissy, gli inglesi William Rivers e Charles Myers, lo statunitense Thomas Salmon, etc.) che quelli di scuola psicoanalitica (Freud stesso, Viktor Tausk, Karl Abraham, Sándor Ferenczi, etc.) iniziarono ad ipotizzare la parziale autonomia nosologica delle sindromi traumatiche conseguenti all'esposizione ad intensi eventi bellici.
Queste prime riflessioni psicopatologiche ebbero conseguenze importanti anche sulla nosologia psicoanalitica negli anni successivi alla guerra. Durante la Seconda guerra mondiale e la Guerra di Corea gli psichiatri militari (soprattutto statunitensi ed inglesi, tra cui Wilfred Bion e S.H.Foulkes) ripresero gli spunti dei loro colleghi della generazione precedente, ed iniziarono a sviluppare trattamenti specifici per le sindromi traumatiche nel personale militare.
Con la Guerra del Vietnam la prevalenza delle sindromi post-traumatiche nel personale militare iniziò a manifestarsi in proporzioni ancora più ampie, ed il tema iniziò ad essere portato all'attenzione dell'opinione pubblica. Le lobbies dei veterani statunitensi della guerra del Vietnam, con l'assistenza di alcuni psichiatri sensibilizzati al problema, riuscirono infine ad ottenere, alla fine degli anni '70, il reinserimento anche formale delle sindromi traumatiche nel DSM, la principale classificazione nosografica internazionale di ambito psichiatrico, con l'importante risultato di poter finalmente ottenere il riconoscimento ed il rimborso delle relative terapie psichiatriche dalle assicurazioni sanitarie private e dal sistema della Veteran Administration (che, in assenza di una classificazione nosografica precisa delle sindromi stesse, si rifiutavano spesso di riconoscerle da un punto di vista formale)[2],[3]. Il DSM-III del 1980 introdusse quindi la diagnosi di Post-Traumatic Stress Disorder, riprendendo e modificando la "vecchia" definizione di Gross Stress Reaction che era presente nella prima versione del manuale.
Caratteristiche cliniche [modifica]
Questo disturbo rappresenta dunque la possibile risposta di un soggetto ad un evento critico abnorme (terremoti, incendi, nubifragi, incidenti stradali, abusi sessuali, atti di violenza subiti o di cui si è stati testimoni, attentati, azioni belliche, etc.), e in molti casi può essere adeguatamente affrontato in sede clinica attraverso trattamenti psicoterapeutici specifici, diretti sia alla vittima sia (in funzione di supporto, quando necessario e possibile) alla sua famiglia. Quando necessario, la psicoterapia psicotraumatologica può eventualmente essere coadiuvata da una specifica terapia farmacologica. È importante ricordare che la maggior parte delle persone, anche se vive eventi potenzialmente traumatici, subisce solo delle reazioni emotive transitorie ("reazioni normali ad eventi anormali") che, seppur dolorose, raramente si trasformano in un vero e proprio PTSD strutturato. Si valuta che la prevalenza lifetime del PTSD in una popolazione normale sia del 7,8%.
Il PTSD non colpisce le persone più "deboli" o "fragili": spesso persone apparentemente "fragili" riescono ad attraversare senza conseguenze eventi traumatici abbastanza importanti, mentre persone "solide" si trovano in difficoltà dopo eventi che hanno un significato personale o simbolico particolarmente difficile da elaborare.
Il PTSD può prodursi a partire da poche settimane dall'evento (anche se sintomatologie similari, definite di ASD/DAS - disturbo acuto da stress, possono prodursi anche dalle prime ore post-evento), e perdurare per molto tempo; in altri casi, il disturbo si manifesta ad una certa distanza di tempo dall'evento, anche dopo diversi mesi (PTSD tipo "Delayed Onset").
Classificazioni DSM [modifica]
Oltre al PTSD classico è stata anche proposta la classificazione del sottotipo DESNOS (Disorder of Extreme Stress - Not Otherwise Specified) ai fini di un eventuale inserimento nel futuro Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V. Il DESNOS sarebbe una sindrome caratterizzata da sintomi particolarmente gravi e persistenti, spesso correlati con un pre-esistente Disturbo di Personalità di tipo Borderline.
I pazienti con PTSD vengono abitualmente classificati in tre categorie, in base al loro tipo di coinvolgimento nell'evento critico che ha originato il disturbo:
primari, le vittime dirette che hanno subito personalmente l'evento traumatico
secondari, i testimoni diretti dell'evento, o i parenti delle vittime primarie (ad esempio, nel caso di un lutto)
terziari, il personale di soccorso (volontario o professionale) che si trova ad operare con le vittime primarie o secondarie.
I principali disturbi, accusati dalla maggior parte dei pazienti, sono riassunti dalla cosiddetta "triade sintomatologica", per come definita dalla classificazione del DSM-IV: intrusioni, evitamento, hyperarousal. In particolare, si possono riscontrare tra gli altri sintomi:
Flashback: un vissuto intrusivo dell'evento che si propone alla coscienza, "ripetendo" il ricordo dell'evento.
Numbing: uno stato di coscienza simile allo stordimento ed alla confusione.
Evitamento: la tendenza ad evitare tutto ciò che ricordi in qualche modo, o che sia riconducibile, all'esperienza traumatica (anche indirettamente o solo simbolicamente).
Incubi: che possono far rivivere l'esperienza traumatica durante il sonno, in maniera molto vivida.
Hyperarousal: caratterizzato da insonnia, irritabilità, ansia, aggressività e tensione generalizzate.
In alcuni casi, la persona colpita cerca "sollievo" (ma in realtà peggiorando molto la situazione) con abusi di:
alcool,
droga,
farmaci e/o psicofarmaci.
Spesso sono associati sensi di colpa per quello che è successo o come ci si è comportati (o per il non aver potuto evitare il fatto), sensi di colpa che sono spesso esagerati ed incongruenti con il reale svolgimento dei fatti e delle responsabilità oggettive (sono detti anche complessi di colpa del sopravvissuto); spesso, sono compresenti anche forme medio-gravi di depressione e/o ansia generalizzata. In alcuni casi si vengono a produrre delle significative tensioni familiari, che possono mettere in difficoltà i parenti della persona con PTSD.
È quindi importante riferirsi ad un professionista specializzato, psicoterapeuta e/o psichiatra, per affrontare il disturbo il prima possibile, perché con un adeguato trattamento è possibile risolverne la sintomatologia o mitigarla in maniera significativa (in molti casi, anche se si è già instaurata da anni).
Grande attenzione al tema delle sequele post-traumatiche ha iniziato ad essere posta, in anni recenti, anche nell'ambito della medicina delle migrazioni e della cooperazione sanitaria internazionale (a causa dell'elevato numero di sindromi traumatiche, in bambini ed adulti, in contesti di guerra, violenza, povertà).

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